Obezita
V reálu je všechno jinak. Jak jinak. Nejenomže lékaři první instance, jak jim všichni říkáme „obvoďáci“, obezitu neřeší. Nemají to v náplni práce. Dokonce, jsouce si vědomi své neschopnosti obezitu řešit (jde o neschopnost odbornou i legislativní), dělají, že nic, případně mají jakési „poznámky“ směrem k pacientovi, ve výjimečných případech ho odkáží k obezitologovi či endokrinologovi – a světe div se, někdy také do poradny pro výživu. Fakt.
Jak je tohle možné? Jednoduše. Lékaři se neradi pouští do řešení, léčby, obezity. Jsou si vědomi, že elegantní řešení, spočívající v předepsání několika léků, v případě obezity neexistuje, nebo přesněji – léky, zvané anorektika, fungují jen po dobu jejich podávání, tudíž neléčí. Kromě toho řada z nich se ukázala riziková a byla stažena z trhu. Principiálně nelze léčit nemoc, jejíž příčina je neznámá. V případě obezity je situace komplikovaná i proto, že je to situace, vyvolaná souhrou působení mnoha vlivů. Z nich jen část lze připsat nevhodnému, rizikovému, chování obézního. Tou druhou jsou okolnosti nezávislé na jeho chování a vůli, jde o vliv genetických, epigenetických a nutrigenomických faktorů.
Přitom obezita není jen záležitostí fyzickou, ale také – pokud ne především – psychickou. A ani to není všechno. Dosud totiž není jasné, v jakém tělesném a zdravotním stavu musí člověk být, aby bylo možné ho prohlásit za nemocného, čili za morbidně obézního. Jistě, používá se číslo zvané Body Mass Index (BMI) – ať si říkají čeští obezitologové co chtějí, pro rostoucí řadu kolegů je hodnota BMI svojí výpovědní hodnotou diskutabilní. Jednoduchý příklad – řada lidí má vysokou hodnotu BMI, čili jsou teoreticky obézní, aniž by se jednalo o patologické zmnožení tukové tkáně – jsou to například sportovci a těžce manuálně pracující. To je jen ukázka složitosti problému i jeho řešení. Neztrácejme čas diskuzemi o relativních detailech.
Obezita je multifaktoriální problém, důsledek působení celého komplexu vlivů. Mnohé z nich jsou vrozené, další získané v průběhu života v důsledku vlivu tzv.obezogenního prostředí – sem patří nevhodná a nadbytečná strava, v důsledku její nízké biologické hodnoty paradoxně způsobující skrytou podvýživu, dále minimální fyzická aktivita, k tomu permanentní, tudíž neřešitelný stres, nedostatek spánku a u mnohých lidí také negativní vliv léků. Možná jsem měl nejprve připomenout vliv věku a pohlaví. U žen totiž do hry vstupuje předčasná a poté dlouhodobá hormonální antikoncepce a později také hormonální změny vlivem opakovaných těhotenství, kojení či nekojení – a to vše nakonec přechází do situace, kdy vlivem věku dojde k přechodu. Jedna hormonální bouře za druhou.
Dalšími situaci komplikujícími okolnostmi jsou laické pokusy o aplikaci krátkodobých redukčních diet, případně jen suplementů podporujících metabolismus a v neposlední řadě nekriticky a nesprávně používané specifické výživové styly. Mimochodem, toto vše je diskutováno v mé poslední publikaci K čemu jsou diety (nakl. Ikar – Euromedia 2016).
Existuje řešení?
Obezita je (nebo není?) nemoc, jejíž vymýcení nebo přinejmenším prevence či léčba zaměstnává celé desítky let stovky vědců. Ti hledají LÉKY. Něco o tom vím, ale zde nemá smysl to rozebírat, protože se stále, navzdory skvělým lékařským diagnostickým technikám, včetně luštění genomu, stále jedná jen o experimenty. Zvláštní, že? Příčinu vidím v tom, že vědci se zaměřují především na objev léku. Pouze někteří z nich studují možnosti prevence. Analyzují například vliv obezogenního prostředí. Tragikomické na tom je, že řešení naopak nabízejí laici a to včetně médií. Neustále se divím. Čím větší nesmysl, tím vstřícněji ho laická veřejnost přijímá.
Terapeutické postupy aktuálně zahrnují aplikaci tzv. termogenních látek, bohužel často až na úrovni látek návykových, zvyšujících metabolický obrat v klidových podmínkách. Dále se používají anorektika, opět chemické léky, tlumící chuť k jídlu, většinou až na úrovni mozku, tedy v podstatě psychofarmaka, dále různé formy šidítek, čili objemového krmiva, to znamená vlákniny. Na obezitologických pracovištích se používá kombinace výše uvedených léků s přísnou energeticky restriktivní hyperproteinovou dietou a častou pohybovou aktivitou. Tento postup je však časově i ekonomicky náročný, kromě toho je provázen téměř 100% výskytem jo-jo efektu. Škoda času i peněz. Kromě toho se tyto metody blíží – jak to říci, aby se výraz nedal napadnout – no, něco jako kritické omezení osobní svobody. Ani to však není řešení, protože takových restriktivních zařízení je velmi málo. Není divu, že obezitologové si oblíbili různé varianty úkonů v rámci tzv. bariatrické chirurgie. Jedná se o zákroky invazivní, proto relativně rizikové, a přestože je efekt mnohdy mimořádný, jedním z mnoha rizik je například vznik těžké podvýživy. Osobně jsem se setkal s lidmi, kteří i bandáž žaludku „přejedli“. A kdyby jenom to. Po odstranění mechanické překážky většinou dojde k jo-jo efektu.
Nepřísluší mi hodnotit oprávněnost bariatrie ani možné nepříznivé vedlejší efekty. Pokusím se zamyslet nad příčinami a následně možnostmi včasné, čili primární prevence. Na škodu nebude uvést základní postupy nelékařské nutriční a pohybové intervence v případě, kdy je jasné, že obezita je nebezpečně blízko morbidnímu stadiu. Nicméně zajímavá je také problematika silné nadváhy a obezity, která je pod hranicí morbidity. Nutriční intervenci se budu věnovat až v některém z dalších článků.
PREVENCE začíná již prenatálně.
Nezpochybnitelným faktem je konstatování, že obezita začíná již u rodičů. A kdyby jen to. Ukázalo se, že vliv mají rodové dispozice několik generací zpět. Důkazy nechtějte, toto není vědecké pojednání. Nicméně co zde bude uvedeno, vychází ze seriózních vědeckých studií. Pro dítě, čili toho posledního z rodové linie, je to do značné míry osud. Ano, svým způsobem to je kruté. Přinejmenším to znamená, že se takto „hendikepovaný“ člověk musí sám k sobě chovat velmi odpovědně. To lze očekávat až poté, co dostane rozum. A to může být dost pozdě, protože již děti školou povinné propadají depresi poté, co je jejich vlastní rodiče nebo nemilosrdné okolí začne ponižovat. Takové situace lze korigovat. Jenom se to musíte naučit. Samozřejmě to je nespravedlivé – bohužel mnoho rodičů postrádá odpovědnost vůči sobě i svým dětem. Apeluji proto na mladé lidi, kteří jsou potencionálními rodiči – přistupujte k rodičovství odpovědně! Kdybych neměl tak intenzivní a dlouhou praxi, neměl bych důvod upozornit na jasná fakta.
Riziko obezity stoupá, už když jeden z rodičů trpí obezitou (riziko je větší v případě obezity matky) a hraničí téměř s jistotou, jsou-li obézní oba rodiče a ještě ke všemu mají obezitu ve své rodové linii.
Nemohu nezmínit problémy obézních žen, trpících sníženou fertilitou, která se řeší aplikací IVF (umělé oplodnění). Tomu však předchází tzv. hormonální příprava – ta je většinou spouštěčem dalších problémů, přinejmenším však vzestupu váhy. Chápu, že každá žena má právo být matkou. Víc se tomuto tématu nebudu věnovat, je až příliš citlivé a já bych nerad byl nesprávně pochopen.
Prevence začíná vysvětlením budoucím maminkám, že není jedno, jak se stravují před početím a poté v průběhu gravidity, přičemž minimálně stejně důležité pro zdraví dítěte je období kojenecké a batolecí výživy
Jde o to, že výživa matky je současně výživou plodu! To se nerovná snaze jíst hodně, naopak. Důležité je jíst relativně umírněně ale o lépe, čili kvalitně. Doporučuji vyhýbat se chemii v potravinách, jak jen to je možné, stejně tak potravinovým alergenům a běžnému cukru v jakékoliv jeho podobě, tedy včetně cereálních sirupů. Ale to jsem již řešil v některých svých publikacích.
Těhotné ženy mají v podvědomí uloženy chybné informace, například že gravidita mění chutě, kterým je potřeba vyhovět, protože si to organismy ženy a miminka žádají. To je omyl. Organismus těhotné ženy si to sice žádá, ale nikoliv proto, že by to bylo pro ni i pro plod životně nezbytné. Je tomu tak proto, že vlivem vývoje plodu a měnících se hladin hormonů dochází i ke změnám chutí. Jakési lidové zvyky, řešící obtíže těhotných žen, mohou být podloženy lidovou tradicí a zkušeností babiček, pravdou však je, že ony nepřemýšlely o důsledcích na plod!
Závěrem této části textu může být upozornění, že vzestup váhy nad cca 15 kg může (je) být spojen se zdravotním rizikem. Pokud tedy není vyvolán systematickým přejídáním – ale to je také zdroj rizika.
Prevence i řešení je ve způsobu péče rodičů o dítě
Dítě je po narození po velmi dlouhou dobu zcela závislé nejprve na matce, poté na rodině. Kojení by mělo být morální povinností matky. Tím chci upozornit na neoprávněnost diskuzí na téma kontaminace mateřského mléka chemikáliemi. Neexistuje nic lepšího než mateřské mléko! Od tohoto prohlášení mne neodradí absolutně nic, přestože bez zásadních zdravotních problémů žije mnoho nekojených dětí. Ale já si tím nejsem jistý. To, co jisté je, že příroda jasně naprogramovala, co se má dít. Ostatně, ženy, v jejichž případě existuje reálná šance kontaminace mateřského mléka chemikáliemi – či snad psychotropními látkami či léky, většinou kojí velmi krátce nebo vůbec ne. Připomínám, že nekojené děti v dospělosti bývají náchylné k nadváze. A kdyby jen k ní.
Dítě obézních rodičů
Dítě je kopií svých rodičů. Jak po stránce fyzické, tak psychické. Kromě toho v průběhu vývoje kopíruje chování rodičů prakticky ve všem. Proto jsou děti z asociálních rodin také asociální, dítě z rodiny, kde jsou oba rodiče obézní, bude dříve či později také obézní. Bude jen kopírovat rodiče a jejich rodovou linii.
Dítě rodičů, kteří si nelámou hlavu s tím, jak se jejich dítě stravuje – doma i mimo domov
V tomto případě jsou tři možnosti – buď je dítě výživově zanedbané a proto trpí podvýživou, tím spíše v situaci, kdy je v rodině neustálé napětí a jídlo se podceňuje nebo na něj nejsou peníze, nebo je naopak ponecháno svému osudu ve smyslu tohle my rodiče řešit nemusíme, protože jsme někde četli, že líný rodič dobrý rodič. Dítě v takové rodině má často možnost kopírovat zlozvyky svých vrstevníků nebo starších sourozenců aniž by bylo rodiči poučeno či varováno. Třetí možností je rozmazlování některým z rodičů nebo spolupracujících prarodičů, kteří podlehnou citovému vydírání ze strany dítěte, nebo se snaží mu kompenzovat nedostatek citu a rodinný či sociální stres.
Nevhodný životní styl již od útlého dětství
V této pasáži textu je pro mne práce jednoduchá. Všichni dobře víme, co to je nezdravý životní styl. Nicméně mám obavy, že vývoj techniky předběhl vývoj psychiky člověka o celá desetiletí. Děti se vyhýbají fyzické aktivitě jak mohou, celé dny vysedávají u počítače či mobilu, ponocují, konzumují jídlo u počítače, tudíž vůbec nevnímají co a kolik jedí – k tomu není co dodat. Ale i v těchto podmínkách je tím nejdůležitějším faktorem rodič! Pokud dítě jako ve snách zvedne zadek od počítače a dojde do špajzu či ledničky, protože podvědomí zavelí mám hlad – a protože některý rodič nic rozumného k večeři nepřipravil, pak vždy sáhne po tom, co tam najde. A rozhodně ne náhodou tam vždy najde cosi sladkého. Jak snadné skladovat cereální kuličky „plné zdravé vlákniny a obohacené vitamíny a vápníkem“ a zalít je odtučněným mlékem, ideálně také nějak ochuceným.
Kdo z vás bude v tuto chvíli mít dojem, že přeháním, asi žije na Marsu.
Příčina může být v hlavě – ve smyslu psychologickém
Nemohu se ubránit (nejenom) dojmu, že většina lidí, trpících obezitou, je do svého problému vehnána vlastní hlavou. Lze to říci také jinak – mnoho lidí řeší frustraci přejídáním! V důsledku toho může dojít k poruše příjmu potravy – na jedné straně bulimie, na druhé anorexie. Většinou se tyto stavy prolínají nebo v sebe přecházejí. Dalším rizikem je vznik závislosti. Bezesporu dobré jídlo je droga, protože „jde přes mozek“. Ten je orgánem, který v normální situaci reguluje příjem potravy v optimálním rozmezí. Jak je vidět v praxi, snadno selhává. Uznávám, že zbavit se závislosti na jakémkoliv jídle je stejně obtížné, jako v případě návykových látek. Takový člověk nutně potřebuje psychologa nebo zkušeného life-coache. Sám si s problémem nedokáže poradit. Mně se v praxi osvědčilo doporučit klientům vést si podrobný deníček, který však musí jeho odborný coach pravidelně kontrolovat a klientovi vysvětlovat, kde zase udělal chybu. To však vyhovuje spíše ženám, muži to odmítají, jsou na takové praktiky citliví. Oni jsou přece psychicky silní, proto neselžou. Dobrou prognózu má klient, podporovaný nejbližšími. Ovšem nutné je rozlišit, co je upřímná podpora a co uštěpačnost a skrytý výsměch, motivovaný neláskou.
Příčina může být v hlavě – ve smyslu hormonálním
Tím, co za ideálních podmínek udržuje stálou tělesnou hmotnost, je schopnost organismu takové podmínky vytvořit – tomu se říká homeostáza. Znamená to, že uvnitř je člověk ve stavu, kdy všechno šlape jak má, čili v harmonii. Také lze hovořit o stálém (optimálním) vnitřním prostředí. Do regulace je zapojena celá baterie hormonů, navzájem kooperujících formou kaskády a vzájemně se ovlivňujících tzv. biologickou zpětnou vazbou. Změna produkce jednoho hormonu vyvolá odezvu všech ostatních. Jakýkoliv nepřirozený posun v produkci kteréhokoliv z nich má dalekosáhlé důsledky.
Rčení, že problém je v hlavě je výstižné, protože celému regulačnímu systému vládne jedna důležitá část mozku kterou je hypothalamus – a jeho výkonný orgán hypofýza. Hypofýza produkuje růstový hormon a řadu tzv.releasing faktorů, stimulujících činnost podřízených endokrinních žláz. Těch, které tvoří hormony, jimiž jsou štítná žláza (thyroxin), nadledviny (kortizol a adrenalin), silným hráčem je slinivka (inzulín a jeho protihráč glukagon). Tím to zdaleka nekončí, protože tuková tkáň produkuje leptin, kterému se říká hormon sytosti a žaludek tvoří ghrelin, to je hormon hladu.
Silnými hráči, určujícími rozdílnou reakci mužů a žen na příjem potravy a způsob ukládání tuku v těle, jsou pohlavní (steroidní) hormony. Proto muži hubnou snadněji než ženy – minimálně do určitého věku. Zmíněné hormony používají ke zprostředkování svého vlivu výkonné složky v podobě tzv. tkáňových hormonů. A že jich je! Těmi hlavními jsou inkretiny – GLP = glukagon-like peptid, a GIP = glucose dependent insulinotropic peptid, produkované buňkami tenkého střeva. Opět jsou to protihráči jako v případě inzulínu s glukagonem. Jejich produkce je ovlivňována bakteriálním složením střevní mikroflóry – to je mimořádně důležité. Proto je nutné starat se o zdraví svého tlustého střeva. Pomocí například probiotik spolu s vlákninou. Ony dva hormony fungují jako kontrolní stanice určující, zda ve stravě je málo či moc té které hlavní živiny. Více GLP je produkováno vlivem vyššího obsahu bílkovin ve stravě a znamená lepší metabolismus, více GIP je jedním z iniciátorů tloustnutí.
Ve hře je také tzv. autonomní nervový systém (ANS). Je to na vůli nezávislý regulátor činnosti řady orgánů, v tomto případě žaludečně-střevního aparátu. Tzv. neuropeptid Y je produkován sympatickou (to není synonymum pro býti sympatický) složkou ANS, související také s poplachovou reakcí v důsledku stresu – vlastně to znamená tendenci k tloustnutí. A naopak – dostatek relaxace a především spánku způsobí snížení vlivu tohoto hormonu a tudíž omezení rizika tloustnutí. To je docela zvláštní – a také to mnoho lidí nezohledňuje ve svém životním stylu!
Velmi významným hráčem v regulaci tělesné hmotnosti je ještě jeden hormon, objevený nedávno a pojmenovaný irisin. Vytváří se ve svalové tkáni vlivem její aktivity. Podporuje „spalování“ tuku a současně působí jako ochránce před předčasným stárnutím. Proto je tak důležité cvičit až do vysokého věku. Nakonec pár slov o unikátním hormonu, zvaném MOTS-c. Ten je produkován přímo v buňkách jejich elektrárnami, jimiž jsou mitochondrie – jsou to jakási buněčná kamna. Tudíž čím více mitochondrií, tím menší riziko vzniku nadváhy. Tomu se také dá lapidárně říci – rychlejší spalování. To není smyšlenka ale realita, když se tvrdí, že někdo netloustne i když hodně jí – a to proto, že skutečně má rychlé spalování.
Tato pasáž je hodně odborná, ale jednodušeji to nedovedu. Současně z toho vyplývá, že lidský organismus je nesmírně složitý. Čím víc do něj šťouráme, tím víc nám to začíná být jasné. Zato nám je tím méně jasné, jak to celé vlastně funguje, ale především, když to nefunguje, tak proč a co s tím! Problém je v tom, že zmíněná složitost brání lékařům přijít na skutečnou příčinu většiny zdravotních obtíží. Nedivte se, když se dočtete, že příčina onemocnění není známa – že je tomu tak u většiny chorob. Když není známa příčina, jak může být známa léčba? Takže to pak není léčba, ale potlačování nepříjemných symptomů onemocnění. A toto je také příčina faktu, že v mnoha případech selhává nejenom léčba, ale také péče poraden. Není to jejich selhání, je to dáno tím, že příčina problémů je nejasná. A to ještě nepíšu o tom, že jako pacienti jsou neukáznění a zapomínají brát předepsané léky, tak jsou neukáznění i klienti poraden. Není férové, když ze svého neúspěchu obviní specialisty.
A co strava?
Správná výživa musí být personalizovaná. Pokusy o prosazení jednotkového čili univerzálního způsobu stravování selhávají, a v případě kdy jsou prosazeny uměle formou hromadného stravování ve školách a mnohých velkých podnicích, jsou jednou z hlavních příčin nejenom nadváhy, ale také celé řady dalších – řekněme mírně – obtíží. V těchto zařízeních se především šetří na nákladech, tedy jak na surovinách, tak na platech kuchařů – a podle toho kvalita jídla vypadá.
Veřejnost lze rozdělit do dvou odlišně velkých skupin – ta větší stravování neřeší a přistupuje k němu stylem jím co mi chutná. Ve skutečnosti řídí jejich stravování jejich podvědomí, kde jsou uloženy informace o tom, co člověka naučil způsob stravování v rodině a ve škole. Početně výrazně menší skupinu lidí výživa zajímá – to však u mnohých vyvolává stres v důsledku nekončící polemiky odborníků, navíc odborně i obsahově nevhodně prezentované různými informačními kanály.
Klienti poraden pochopitelně očekávají řešení. Díky sofistikovanému systému práce Světa zdraví dostanou individualizovaný návrh jídelníčku a mnoho realizačních rad. Po skončení programu je už jen na nich, zda to vše využijí k nastavení optimálního způsobu stravování. Jakmile totiž opustí individuální režim a vrátí se ke starým návykům, všechny původní problémy se vrátí. Závěrem musím objektivně uznat – nikdo není dokonalý a natolik odborně zdatný, aby mohl říci – dělejte to, jak vám doporučuji – jinak ne, protože jen já vím, jak to je správné. Z toho vyplývá, že v poradnách Světa zdraví nutně nemusí být všichni klienti ihned úspěšní. Někdy je opravdu náročné nastavit správný jídelníček – a přemluvit klienta k souběžné změně životního stylu.
RNDr. Petr Fořt CSc - Lékařská rada, Svět zdraví